• contact slide 1

Adresgegevens

Mondzorg Drenthe - Erica 

Kerkweg 4A
7887 BG Erica

0591-301292
receptie@mondzorgdrenthe.nl

  • Home
  • Contact
  • Ik wil mijn dossier overdragen naar een andere praktijk

Toestemmingsformulier voor het overdragen van een patiëntendossier


De praktijk gaat zorgvuldig met uw gegevens om

Wij vragen u daarom schriftelijk toestemming te geven voor de overdracht van uw patiëntendossier.

Voor partners of gezinnen geldt dat ieder persoon afzonderlijk zijn/haar naam en handtekening moet invullen.

De medische wetgeving stelt dat kinderen vanaf 12 jaar zelf toestemming moeten geven voor de overdracht van hun dossier.

Wij vragen dan ook om uw kinderen vanaf 12 jaar zelf een handtekening laten zetten.

Op het moment dat wij onderstaand formulier volledig ingevuld hebben ontvangen, kunnen wij uw dossier verzenden.

Regels voor toestemming kinderen

Voor kinderen onder de 12 jaar moeten beide ouders toestemming geven.

Voor kinderen tussen 12 en 16 jaar moeten beide ouders en het kind toestemming geven.

Voor kinderen boven de 16 jaar beslist uw kind zelf over het verstrekken van informatie.


Ondergetekende:

Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
- - Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Geeft toestemming voor de overdracht van zijn / haar patiëntendossier aan de volgende praktijk:

Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
U moet cookies accepteren om de spamcontrole uit te kunnen voeren
Ongeldige invoer

Partners

KNMT
KRT
KRTP
ONT
NVM

Adres

Mondzorg Drenthe - Erica
Kerkweg 4A
7887 BG Erica

0591-301292
Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.
Tandarts Plaatsen

Openingstijden

Ma:
Di:
Wo:
Do:
Vr:
08:00 - 17:00
08:00 - 17:00
08:00 - 17:00
08:00 - 17:00
08:00 - 17:00

Telefonisch bereikbaar op
werkdagen van 8:00 - 17:00